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대학생기획단『베리타스』신청서
	성 명			학 교				학년
	생년월일			연락처	핸드폰 :
	성 별	□ 남 □ 여			E-mail :
	주 소				VMS아이디
지원동기 및 자기소개
청소년 대외활동 및 활동경력	기 간		활동내용			활동기관 (예: 학교, 수련관 등)
참여 동기 (해당사항 V 체크)	□ 가족, 친구 등의 권유 □ 학교추천 □ 수련관 홈페이지 □ 수련관 내 홍보물 v 인터넷 검색 □ 기타( )
위와 같이 중원청소년수련관에서 운영하고 있는 청소년자치기구에 자발적인 참가의사에 의해 가입하여 활동하고자 합니다. 기관과 청소년 개인정보의 비밀을 지키고, 활동 수칙을 준수하는 등 자치기구 단원으로서의 책임과 의무를 다할 것을 약속합니다. 아울러 행사 중 본인의 초상 사진, 영상물에 기록될 경우 향후 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다. 2026년 월 일 신청자 (서명) 중원유스센터

개인정보 수집․이용 및 촬영․홍보 활용 동의서

성남시청소년청년재단 중원유스센터는 「개인정보 보호법」 제15조, 제18조 및 제22조에 따라 프로그램 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 촬영 및 촬영물(사진·영상)의 홍보 활용을 하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 동의

수집·이용 목적	수집 항목	보유 및 이용 기간
프로그램 운영 및 참가자 관리, 성과 분석 및 결과 보고(통계)	성명, 연락처, 생년월일, 주소, 이메일, 소속(해당 시)	수집일로부터 1년 목적 달성 시, 지체 없이 파기

※ 귀하께서는 개인정보 수집·이용에 대해 동의하지 않을 권리가 있습니다.

※ 다만, 동의를 거부할 경우 해당 서비스(프로그램) 이용이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                        동의 ☐  미동의 ☐

□ 프로그램 진행 중 촬영 동의

본 프로그램은 운영 증빙, 기록 관리 및 공공사업 성과 관리를 위하여 프로그램 진행 과정에서 사진 및 영상 촬영이 필수적으로 이루어집니다.

촬영된 자료는 프로그램 운영·관리 및 결과보고 목적에 한하여 활용되며, 결과보고서 등 공공기록물로 편입되는 경우에는 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 보존되고, 그 외 촬영 자료는 목적 달성 후 지체 없이 파기됩니다.

※ 귀하께서는 프로그램 진행 중 촬영에 대해 동의하지 않을 권리가 있습니다.

※ 다만, 동의를 거부할 경우 해당 서비스(프로그램) 이용이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 프로그램 진행 중 촬영에 대해 동의하십니까?                     동의 ☐  미동의 ☐

□ 촬영물 홍보 활용에 대한 동의

활용 목적	활용 매체	활용 범위	보유 및 이용 기간
프로그램 대외 홍보 및 사업 성과 공유	재단 홈페이지 및 SNS, 보도자료, 홍보물 등	활동 중 참가자의 얼굴 등이 포함된 사진·영상	게시·활용되는 기간 동안 보유 삭제 요청 시 지체 없이 삭제

※ 귀하께서는 프로그램 진행 중 촬영에 대해 동의하지 않을 권리가 있습니다.

※ 본 항목은 선택사항이며, 동의하지 않더라도 프로그램 참여에는 어떠한 불이익도 없습니다.

☞ 위와 같이 촬영물 홍보 활용에 대해 동의하십니까?                          동의 ☐  미동의 ☐

2026년      월      일

성명                   (서명 또는 인)

성남시청소년청년재단 중원유스센터 귀중

개인정보 수집․이용·제3자 제공 및 촬영․홍보 활용 동의서

성남시청소년청년재단 중원유스센터는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제18조 및 제22조에 따라 프로그램 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자 제공 및 촬영·홍보 활용을 하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 동의

수집·이용 목적	수집 항목	보유 및 이용 기간
프로그램 운영 및 참가자 관리, 성과 분석 및 결과 보고(통계)	성명, 연락처, 생년월일, 주소, 이메일, 소속(해당 시)	수집일로부터 1년 목적 달성 시, 지체 없이 파기

※ 귀하께서는 개인정보 수집·이용에 대해 동의하지 않을 권리가 있습니다.

※ 다만, 동의를 거부할 경우 해당 서비스(프로그램) 이용이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                        동의 ☐  미동의 ☐

□ 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	제공 목적	수집 항목	보유 및 이용 기간
연계 프로그램 참가 기관 또는 공모사업 등	프로그램 참가 및 공모사업 제출 등	참가자 개인정보 수집·이용 내역 일체	수집일로부터 1년 목적 달성 시, 지체 없이 파기

※ 귀하께서는 개인정보 제3자 제공에 대해 동의하지 않을 권리가 있습니다.

※ 다만, 동의를 거부할 경우 해당 서비스(프로그램) 이용이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?                 동의 ☐  미동의 ☐

□ 프로그램 진행 중 촬영 동의

본 프로그램은 운영 증빙, 기록 관리 및 공공사업 성과 관리를 위하여 프로그램 진행 과정에서 사진 및 영상 촬영이 필수적으로 이루어집니다.

촬영된 자료는 프로그램 운영·관리 및 결과보고 목적에 한하여 활용되며, 결과보고서 등 공공기록물로 편입되는 경우에는 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 보존되고, 그 외 촬영 자료는 목적 달성 후 지체 없이 파기됩니다.

※ 귀하께서는 프로그램 진행 중 촬영에 대해 동의하지 않을 권리가 있습니다.

※ 다만, 동의를 거부할 경우 해당 서비스(프로그램) 이용이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 프로그램 진행 중 촬영에 대해 동의하십니까?                     동의 ☐  미동의 ☐

□ 촬영물 홍보 활용에 대한 동의

활용 목적	활용 매체	활용 범위	보유 및 이용 기간
프로그램 대외 홍보 및 사업 성과 공유	재단 홈페이지 및 SNS, 보도자료, 홍보물 등	활동 중 참가자의 얼굴 등이 포함된 사진·영상	게시·활용되는 기간 동안 보유 삭제 요청 시 지체 없이 삭제

※ 귀하께서는 프로그램 진행 중 촬영에 대해 동의하지 않을 권리가 있습니다.

※ 본 항목은 선택사항이며, 동의하지 않더라도 프로그램 참여에는 어떠한 불이익도 없습니다.

☞ 위와 같이 촬영물 홍보 활용에 대해 동의하십니까?                          동의 ☐  미동의 ☐

2026년      월      일

성명                   (서명 또는 인)

성남시청소년청년재단 중원유스센터 귀중