경기남부장애인권익옹호기관 서포터즈 신청서
이름			생년월일
이메일			휴대폰
전화번호			거주지역 ※ 시 까지만 기재
관심 있는 분야(활동)		□장애인학대 □장애인차별 □장애인복지 및 정책 □기타( ) ※ 향후 서포터즈 활동에 반영할 예정이니 꼭 체크 바랍니다.
SNS 활용 정도		□인스타그램 □페이스북 □트위터 □블로그 □유튜브 □기타( )
자 기 소 개
① 지원 동기 및 포부 (서포터즈를 통해서 해보고 싶거나 기대되는 활동 중심으로 기재)
② 자신의 경험 및 역량 (서포터즈 활동 시 강점이 될 만한 경험과 역량을 중심으로 기재)

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 2026년 경기남부장애인권익옹호기관 서포터즈 활동 신청에 필요한 개인정보 제공 및 활용 동의서의 내용을 읽고 아래와 같이 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 2026년 경기남부장애인권익옹호기관 서포터즈 활동신청 접수 및 향후 경기남부장애인권익옹호기관 홍보를 위한 정보의 수집 및 이용

2. 개인정보 제공 항목 : 성명, 생년월일, 성별, VMS ID, 주소, 연락처 등

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 서포터즈 활동 종료 후 1년

4. 경기남부장애인권익옹호기관 사업소개 및 홍보 활동의 사진 기재 시 초상권 제공

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?  □ 동의함    □ 비동의

2026.     .     .

상기 본인은 2026년 경기남부장애인권익옹호기관 서포터즈 활동을 위한

개인정보 수집 및 활용에 동의하며 경기남부장애인권익옹호기관 서포터즈를 신청합니다.

신청인                  (서명 또는 인)

경기남부장애인권익옹호기관장 귀중